BİZE ULAŞIN upoyresmi@upoy.org

Araştırma Yazıları

Ulusal Psikolojik Danışma ve Rehberlik Öğrencileri Yapılanması

Çeviri Yazısı: Travma, Anksiyete ve Depresyon Tedavisinde Mindfulness

- +
Çeviri Yazısı: Travma, Anksiyete ve Depresyon Tedavisinde Mindfulness

TDr Bruno. A. Cayoun, PsyD, MAPS

Klinik Psikologlar

Tasmania Üniversitesi &Psikoloji Merkezi (TAS)

Mindfulness Süreçleri

Literatür taramalarındaki ortak mindfulness fikri, bilinçli farkındalık, an be an yaşanan olaylara kasıtlı ve yargısız bir odaklanma gerektirir. Klinik anlamda mindfulness (farkındalık) becerilerinin öğretilmesinin temel amacı, hastalara belli bir noktaya kadar öz farkındalık, kendini kabullenme ve duygusal tepkilerini kontrol edebilme yetilerini geliştirmelerine yardımcı olmaktır.

Danışanların iki temel dikkat becerisinin gelişimi için  nefes egzersizleri yapmaları gerekir. Bu iki temel dikkat becerisi, odaklanma ve sürekli dikkattir. Dikkatsizliği önlemek ve nefese yeniden odaklanmak için ortaya çıkan düşünceleri hızlı bir şekilde tanıma ve gösterilen tipik tepkileri engelleme yeteneğini geliştirirler. Danışanlar süreç boyunca, düşüncelerin “gerçekler” yerine “sadece düşünceler” olduğunu daha doğru bir şekilde anlamalarını sağlayacak bir kontrol mekanizması geliştirirler. Danışanlar alışılmış, öğrenilmiş tepkileri bilinçli olarak engellerken; kendi vücutlarını sistematik olarak inceleme, hem belirgin hem de daha ince bir şekilde hisleri hissetme becerisi otomatik olarak geliştirirler.

Danışanlar düşüncelerinde olduğu gibi vücutlarında da ortaya çıkan her şeyi belli bir süre içerisinde kabul ederek mümkün olduğu kadar tepkisiz bir şekilde artan bir yetenek geliştirirler. Davranışsal açıdan bakıldığında bu, içsel işaretlere karşı sistematik duyarsızlaştırma sürecini veya merkezi sinir sisteminde bulunan alışkanlıkların yok edilmesini gerektirir.

Mindfulness meditasyonu iç güçlere hitap ettiği için tanıya bakılmaksızın uyumsuz davranışları düzeltmeyi sağlar. Buna göre, Batı terapisi modellerine uyarladığımızda, mindfulness geleneksel tedaviler için önemli bir zorluk olan komorbidite problemini (aynı anda ortaya çıkan birden fazla bozukluk) çözmeye yardımcı olur.

Ek olarak, nörobilimdeki yeni araştırmalar, farkındalık meditasyonunun nöroplastisite ürettiğini, yani beynin kendi çevresel değişikliklere ve hasarlanmaya karşı nörofiziksel ve nörokimyasal uyum geliştirmesini sağladığını kanıtlar. Beynin ön ve diğer bölgelerinde öz farkındalık ve kabullenme yolları daha da bağlantılı hale geldikçe anksiyete, depresyon ve travmatik belirtiler gibi problemler karşısında kendini kontrol etmek daha kolay hale gelmektedir. Benzer şekilde, bu şartlara sahip kişiler, kendi kendini tedavi etme düşüncesiyle yöneldikleri maddelere yönelik istekleri daha kolay karşılayabilir. Bu nedenle, mindfulness meditasyonu, bağımlılığın tedavide komplike bir faktör olduğu birçok duruma sahip insana yardımcı olabilir.

Yöntem

Bu vakadaki danışan, krize hitap etmek ve nüksleri önlemek amacıyla 2001’de geliştirilen geleneksel CBT ve mindfulness tedavisinin karmaşık bir entegrasyonu ve 4 aşamalı bir genel tedavi modeli olan Bilinçli Entegre Bilişsel Davranış Terapisi (MiCBT) ile tedavi edilmiştir.Bu tedavi 8-10 seans arasında esnetilebilir ve bireysel ya da grup formatında eşit derecede iyi bir şekilde uygulanabilir. Aşağıda tarif edilen durumda, danışan 12 hafta boyunca sekiz tedavi seansına katıldı.

Danışan bilgileri ve durumu

Danışan, yeni gerçekleşen travmatik bir trafik kazasıyla ilgili sorunları nedeniyle pratisyen doktoru tarafından sevk edilen 21 yaşında bir kadın (“Sarah”). Sarah alkolün de etkisiyle hızlı bir şekilde ilerliyordu ve aracın kontrolünü kaybederek bir elektrik direğine çarptı. Aracın kontrolünü kaybettikten sonra ne olduğunu hatırlayamıyordu ama yolun kenarında ellerinin arasına kafasını koyup oturmuş, hıçkırarak ve korkarak yardım bekliyordu. Sarah sarhoş hissetmediğini bildirmesine rağmen, polis Sarah’ın kanında  % 0,05 yasal alkol seviyesinin üç buçuk katı alkol olduğunu kaydetti.

 Sarah kendi başına kalmaktan korkuyordu ama ailesi o zamanlar şehir dışına yeni çıkmıştı ve kazadan sonra birkaç seans için onu kız kardeşinden gelecek sınırlı bir destekle bırakmıştı. Endişelerinden biri, çalışamayacak durumda kalırsa harap olmuş arabasının borcunu geri ödeyememesiydi. Aynı zamanda ehliyetini tekrar kaybetmekten korkuyordu, bir sürücü olarak kendi arabasını kullanmak ona “yetişkin bir insan” olarak hissettiriyordu. İki yıl önce, aynı suçtan kaynaklı ehliyetine 6 aylığına el konuldu. Geçtiğimiz iki yıl boyunca küçük sosyal hayatı, bütün bir hafta sonu bilinç kaybı yaşayana kadar içtiği birkaç “içme arkadaşı” ile sınırlıydı.

 Sarah, dissosiyatif amnezi, anksiyete, geçen araçlara aşırı duyarlılık, tekrarlayan kabuslar, düşük duygudurum ve mahkeme görünümünden korkma ile suçluluk ilgili değersizlik hissi de dahil olmak üzere travmatik stres ve kronik depresyon hatta panik bozukluğu olmamasına rağmen agorafobi belirtileriyle başvurdu.Bu başvuruyla birlikte Akut Stres Bozukluğu, Alkol Kötüye Kullanımı, Alkol Bağımlılığı ve Alkol Bağımlı Ruh Bozukluğu için DSM-IV ölçütleriyle tanıştı.

Tedavi Süreci

MiCBT’nin 1. Aşamasında Sarah, durumuyla ilgili psiko-eğitim aldı ve genel uyarılmayı azaltmak için kademeli kas gevşetici bir seansa başladı. Günde iki kez 30’ar dakika yapması gereken bir ev eğitim programı ile tanışması istendi. 2. oturumda, her gün düşüncelerinin doğasını dikkatle incelemesi gerektiğine dair beceri eğitimi ve bunların nasıl geçicileştiklerini ve dolayısıyla ne kadar cisimsiz olduklarını kabul etmesi için gerekli olan mindfulness becerileri ile ilgili eğitimi aldı. Bu onun ortaya çıkan olumsuz düşüncelerine tepki vermek yerine onlardan uzak kalmasına yardımcı oldu. 3 ve 4.oturumda, Sarah her ne kadar olursa olsun, artan farkındalık ve duyumları kabul etme ile vücudunu düzenli olarak incelemeyi öğrendi. Duygular sadece vücut duyumları ile deneyimlenir, fark edilir, kabul edilir. Sarah vücut duyumlarının etkinleşmesine izin vermesiyle, duygularını aşamalı olarak kabul etti ve duygularının kendi kendilerine ilerlemesine izin verdi. Onun sakinlik düzeyi, gündelik yaşamına kolayca transfer olmaya başlıyordu. Bu aşamanın sonunda, çoğu klinik semptom ve alkol bağımlılığı önemli ölçüde azalmış ve kendine güveni artmıştır. Ancak kaza anını hala hatırlamıyordu. Hafızanın travmatik özellikleri sadece düşünceler ve gelişmekte olan vücut hisleri olarak yeniden ele alındı. Bunlardan kaçınılması önlendi.

2.Aşamada, gelişmiş vücut tarama yöntemleri ile devam ederken, Sarah, 5. ve 6. oturumlarda kaçınmayı hedefleyen ve uyumsuz davranışı ortaya çıkarma teknikleriyle tanıştırıldı. Bunlar arasında, sigorta şirketi ile geri ödeme sigortasına başvurmak, mahkeme sürecine ilişkin korkularının ele alınması (örneğin, ilk mahkeme katılımı sırasında olduğu gibi kendisine hükmeden yargıç, tekrarlayan bir suçlu olarak yargılanma olasılığı gibi ), alkol alımını geciktirirken hoş olmayan anılarla ilgili duyguları deneyimlemek, anksiyete belirtilerini nötralize ederken kaza bölgesine dönmek, iş sözleşmesinin sona ermesiyle ve kasabadaki “içme arkadaşının” görülmesi yer alıyordu. Bu görevlerdeki başarısı, mindfulness (farkındalık) becerileriyle geliştirildi. Sarah’ın içeceği, hafta sonu bir ya da iki standart içkiye düşmüştü, hafta içi de kullanmıyordu. Mindfulness meditasyonu sayesinde, duyduğu özlemin ne olduğunu, sürekli değişen durumda olan düşünceler ve vücut duyumları sayesinde deneyimleyerek kendini eğitti.

Aşama 3’te, Sarah, daha gelişmiş tarama teknikleriyle farkındalığını ve sakinliğini geliştirmeye devam ederken, kişiler arası konuları ele almak için açığa çıkarma becerilerini kullanmayı öğrendi. Kazaya rağmen çevresinde içki içmek isteyen arkadaşlarına karşı daha net olmaya çalıştı. Sarah, duyguları için tüm sorumluluğu üstlenmeyi ve başkalarının deneyimlerini önceden reddederken şimdi bunları benimsemeyi, başkalarının da neler yaşadığını anlamayı öğrendi. Tıpkı bu arkadaşlara olduğu gibi depresyondaydı ve kendi kendini tedavi etmek, yeni insanlarla tanışmak için alkol kullandı, bunu açıklığa kavuşturdu. Arkadaşlarının sorunlarını anlayabildi, ancak değişiklik yapmayı kabul edene kadar onlardan ayrılmaya ihtiyaç duyduğunu fark etti. Kendini yetersiz, suçlu ve yanlı olarak hissetmek yerine, sosyal bağlamlarda beceriler ve öz-yeterlilik duygusu geliştirdi. Bu aşamada Sarah da eski arkadaşlarla iletişim kurabildi ve farklı bir sosyal ağ oluşturmayı başardı. Aynı zamanda sürücü ehliyetini kaybetmeyi kabul edebiliyordu – sosyal aktiviteleri bir araba sahibi olmaya bağlı değildi ve kendi arabasını sürebildiğini kanıtlama ihtiyacı olmadan giderek olgunlaştığını hissediyordu.

Kendisinin ve başkalarının deneyimsel farkındalığının artması, doğal olarak MiCBT’nin empati aşaması olan Aşama 4’e yönlendirdi. Aşama 4’te Sarah, Doğu öğretilerinde geleneksel olarak “sevgi dolu şefkat” olarak adlandırılan “temellendirilmiş empati” uygulamasını yapmayı öğrendi. Sarah, gelişmiş vücut tarama yöntemlerini kullanarak her meditasyon uygulamasından yaklaşık 5 ila 10 dakika sonra, çok hoş ince vücut duygularının “özgür akışını” hissederken, kendisi ve başkaları için olumlu ve nazik düşünceler, niyetler ifade etmeyi öğrendi. Sarah gelişmiş yöntemlerin bir sonucu olarak sevgi dolu düşünceleri hoş duygularla birleştirerek, kendini ve başkalarını affetme, onlara karşı şefkat duyma duyguları oluşturdu.

Sonuçlar

12 haftalık bir süre içinde sekiz seans MiCBT takiben, anksiyete, depresyon ve travmaya dair tüm klinik semptomlar normal seviyelere düşmüş ve kaçınma davranışları sönmüştür. Sonuçlar 8 ay takip edildi.

Şekil 1, travma sonrası olayları ölçen Kısa İlerleme Değerlendirmesi (SPA) ve Olay Etkisinin Ölçeği (IES) üzerindeki genel değer düşüklüğü puanlarındaki azalmayı göstermektedir. Şekil 2, aynı dönemde alkol tüketimindeki azalmasını göstermektedir.

Şekil 1. Kısa İlerleme Değerlendirmesinin şiddeti ve yönetilebilirlik ölçeklerine ilişkin değer düşüklüğü puanları ve Etkinlik Ölçeğinin Etkisi üzerindeki travma şiddet skorları.

Şekil 1. Tedavinin ilk sekiz haftasında alkol tüketimi ve takibi

Sarah’ın koşullarını yönetme konusundaki Mindfulness eğitimi ile öz-yeterlik duygusu, Farkındalık Tabanlı Öz Yeterlik Ölçeği (MSES) ile değerlendirilmiştir.

Şekil 3. MSES’de öz-yeterlik puanı

Sarah’ın başta tekrarlayan kazaya dair birden ortaya çıkan anıları geri dönmedi.Ayrıca sağlıklı bir sosyal ağ kurup bunu devam ettirdi, bir avukatın çalışmasında daimi bir iş buldu ve daha sakin bir yaşam tarzından zevk almaya başladı. Hâkim onun durumuna cana yakın davranarak onu şaşırttı ve mahkeme kararını en düşük düzeyde verdi: iki yıllık bir sürüş yasağı. Sarah ise ulaşımı kolaylaştırmak için şehir merkezine taşındı.

Sonuç

İnsanlar klinik olarak depresif veya endişeli olduklarında, gelecekteki durumların felaketle ilgili tahminlerini yapmak veya kendi kendini suçlamak gibi olumsuz düşüncelere ve duygulara kapılma eğilimindedirler. Alkol ve diğer ilaçların frontal lobdaki sarhoş edici etkilerini, bu üzücü düşünceleri ve onlarla birlikte gelen duygusal acıları yok ederek, farkında olmayan ya da isteksiz / aciz insanlar için uygun tedaviyi cazip bir alternatif haline getirmektedir. Mevcut vakada, mindfulness meditasyonu krizi önlemeyi ve danışana sarhoşluk gibi dış kontrol araçlarına ihtiyaç duymadan duygularını düzenlemesini öğreterek tekrar kötüleşmesinin önüne geçmiştir.

Mindfulness meditasyonu geniş bir yelpazedeki bozukluklar için kullanılabilir çünkü hoş duyguların özlemini ve pekiştirici ilkelere dayanan hoş olmayan duygu ve düşüncelerden kaçınmayı hedefler. Buna göre, mindfulness meditasyonu, geleneksel tedaviler için komorbiditenin önemli bir zorluk olduğu travma, anksiyete ve duygudurum bozuklukları gibi durumların tedavisinde giderek daha fazla kullanılması gerekecektir. Mevcut sonuçlar, Batı terapisine entegre edilmiş mindfulness meditasyonunun, karmaşık ve kronik bozukluklar için etkili bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Yüksek komorbid durumlara sahip bireylerde mindfulness’ın yararını incelemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Mindfulness Meditation in the Treatment of Trauma, Anxiety and Depression

Dr Bruno. A. Cayoun, PsyD, MAPS

Clinical Psychologist

University of Tasmania & The Psychology Centre (TAS)

The consensus in the literature defining mindfulness is that mindful attention requires a deliberate and non-judgemental focus on events experienced from moment to moment. The main purpose of teaching mindfulness skills in the clinical context is to help clients develop a degree of self-awareness, self-acceptance, and a sense of control over emotional reactivity.

Clients begin with a set of breath concentration exercises which require the development of two main attentional skills, focused and sustained attention. They develop the ability to quickly recognise and inhibit their typical response to emerging thoughts to prevent distractibility and refocus on the breath. Clients develop a degree of control over the process of thinking which enables a more accurate understanding that thoughts are just “thoughts”, rather than “truths.”

Clients are then taught to scan their body systematically and develop an ability to feel both salient and more subtle sensations while purposefully inhibiting habitual, learned reactions; often defined as automatic. As they do with their thoughts, clients develop an increasing ability to accept whatever arises in their body from moment to moment while remaining as nonreactive as possible. From a behavioural perspective, this entails a process of systematic desensitisation to internal cues or a deprogramming of established reactive habits in the central nervous system.

Since mindfulness meditation addresses the very core of reinforcement, it has the ability to correct maladaptive behaviour irrespective of the diagnosis. Accordingly, when integrated in Western therapy models, mindfulness helps address the problem of comorbidity (more than one disorder emerging at the same time), which is a major complication for conventional treatments.

In addition, new research in neuroscience provides evidence that mindfulness meditation produces neuroplasticity, which is the ability of the brain to rewire itself according to the task it is required to perform. As the pathways to self-awareness and acceptance in frontal and other regions of the brain become more connected, self-control in the face of problems such as anxiety, depression and traumatic symptoms is made easier. Similarly, people with these conditions can resist the craving for self-medicating substances more easily. Thus, mindfulness meditation can help people with numerous conditions where addiction is a complicating factor in treatment.

Method

The client in this case study was treated with Mindfulness-integrated Cognitive Behaviour Therapy (MiCBT), a sophisticated integration of traditional CBT and mindfulness meditation into a 4-stage generic treatment model which we developed in 2001 to address crisis and prevent relapse a wide range of disorders. It can be flexibly implemented within eight to ten sessions and equally well in individual or group format. In the case described below, the client attended eight treatment sessions over 12 weeks. 

Client presentation & condition

The client was a 21-year old female (“Sarah”) referred by her GP for problems associated with a recent traumatic car accident. Sarah was driving fast under the influence of alcohol and lost control of the vehicle, which barrel-rolled and collided against a power pole. Sarah could not recall what had happened just after she lost control of the vehicle, but remembered sitting on the side of the road her head in her hands, sobbing and frightened waiting for help. The police recorded a level of blood alcohol three and half times the 0.05% legal level, though Sarah reported not feeling intoxicated.  

Sarah feared to be by herself but her parents were out of the state at the time and for several sessions after the accident, leaving her with some limited support from her sister. One of her concerns was her inability to repay the loan for her (wrecked) car if she remained unable to work. She was also worried about losing her licence again, as driving her car made her feel like “a grown person”. Two years earlier, Sarah had her driver’s licence suspended for six months for the same offence. For the past two years, her very small social network was restricted to a few “drinking friends”, with whom she systematically spent her entire weekends drinking until she would lose consciousness. 

Sarah presented with severe symptoms of traumatic stress and chronic depression, including Agoraphobia without history of Panic Disorder, dissociative amnesia, anxiety, hypervigilance to passing vehicles, recurrent nightmares, low mood, and a sense of worthlessness associated with guilt and fear of court appearance. Her presentation met the DSM-IV criteria for Acute Stress Disorder, Alcohol Abuse, Alcohol Dependence and Alcohol-Induced Mood Disorder. 

Treatment delivery

In Stage 1 of MiCBT, Sarah received psycho-education related to her condition and began with one session of progressive muscle relaxation to decrease general arousal. She was asked to become acquainted with a home training schedule requiring her to spend 30 minutes twice daily. On session 2, she trained daily in mindfulness skills which required her to examine carefully and accept the nature of her thoughts, how they are impermanence and therefore substanceless. This helped her remain detached from emerging negative thoughts rather than react to (reinforce) them. In sessions 3 and 4, Sarah was instructed to scan their body systematically with an increasing degree of awareness and acceptance of sensations, whatever they may be. Since emotions can only be experienced through body sensations, noticing, accepting and letting go of body sensations enabled Sarah to progressively accept emotions and let them pass in their own right. Her levels of equanimity were beginning to transfer effortlessly to day to day life. At the end of this stage, most clinical symptoms and alcohol dependence had decreased significantly, and self-confidence was greatly improved. However, her recall of the accident was still fragmented. The traumatic features of the memory were reappraised as just thoughts and co-emerging body sensations. Avoidance of these was prevented.  

In Stage 2, while continuing with advanced body-scanning methods, Sarah was introduced to exposure techniques targeting avoidance and maladaptive behaviour in sessions 5 and 6. These included contacting the insurance company contesting care reimbursement, addressing her fears of the court process (e.g., the judge shouting to her, as it happened during her first court attendance and the probability of being judged as a repeat offender), experiencing emotions associated with unpleasant memories while delaying alcohol intake, returning to the accident site while neutralising anxiety symptoms, handling the end of her job contract, and seeing her main “drinking friend” in town. Her success on these tasks was enhanced by mindfulness skills. Sarah’s drinking had decreased to one or two standard drinks on the weekend, none during the week. Through mindfulness meditation, she trained herself to accept the experience of craving for what it is; just thoughts and body sensations in a constant state of change. 

In Stage 3, Sarah was taught to use her exposure skills to address interpersonal issues while continuing to develop her awareness and equanimity with more advanced scanning techniques. She worked on being more assertive with friends who continued to solicit her company for binge-drinking despite the accident. Sarah learned to take full responsibility for her emotions and other experiences while disowning those of others, understanding what others are also going through. It became clear to her that, like these friends, she was depressed and used alcohol in an attempt to self-medicate and meet new people. She could understand her friends’ problems but recognised a need for separation from them until they could also accept to make changes. She developed skills and a sense of self-efficacy in social contexts, rather than feeling inadequate, guilty and co-dependent. During this stage, Sarah was also able to contact old friends and create a different social network. She was also able to accept losing her driver’s licence—her social activities were not as reliant on her having a car and she was feeling increasingly mature without the need to prove it to herself by driving her own car.  

Increased experiential awareness of herself and others led naturally to Stage 4, the empathic stage of MiCBT. In Stage 4, Sarah learned to practise “grounded empathy”, traditionally termed “Loving Kindness” in Eastern teachings. For about 5 to 10 minutes after each meditation practice using advanced body-scanning methods, Sarah learned to formulate positive and kind thoughts and intentions for herself and others while feeling the “free flow” of very pleasant subtle body sensations. By pairing loving thoughts with pleasant sensations emerging as a consequence of advanced (‘sweeping’) methods, Sarah established a sense of forgiveness and compassion for herself and others. 

Results

Following eight sessions of MiCBT within a 12-week period, all clinical symptoms of anxiety, depression and trauma had decreased to normal levels and avoidance behaviour extinguished. The results were maintained at 8-month follow up.

Figure 1 shows the decrease in general impairment scores on the Short Progress Assessment (SPA) and the Impact of Event Scale (IES), which measures the aftermath of traumatic events. Figure 2 shows her decrease in alcohol consumption over the same period.  

                                                                                       Session                                                                       

Figure 1. Impairment scores on the severity and manageability scales of the Short Progress Assessment, and trauma severity scores on the Impact of Event Scale. 

Weeks

Figure 1. Alcohol consumption over the first eight weeks of treatment and at follow-up. 

Sarah’s sense of self-efficacy with mindfulness training with regards to managing her conditions was assessed with the Mindfulness-based Self Efficacy Scale (MSES). 

Figure 3. Self-efficacy score on the MSES 

Sarah’s initial recurrent intrusive (albeit partial) memories of the accident did not return. She also kept a healthy social network, obtained a permanent job in a lawyer’s practice and enjoyed a calmer lifestyle. She was given the minimum sentence, a 2-year driving suspension, and to her surprise the judge was sympathetic to her situation. She relocated to the city centre to make transport easier. 

Conclusion

When people are clinically depressed or anxious, they tend to feel caught up in negative thoughts and emotions, including making catastrophic predictions of forthcoming situations, or engaging in self-blame. The intoxicating effects of alcohol and other drugs on the frontal lobe disrupts these distressing thoughts and the emotional pains that come with them, making it an attractive alternative for people who are unaware of, or unwilling/unable to seek proper treatment. In the present case, mindfulness meditation helped address the crisis and prevent relapse by training the client to regulate her emotions without the need for external means of control, such as intoxication. 

Mindfulness meditation can be used for a wide range of disorders because it targets the craving for pleasant sensations and the avoidance of unpleasant sensations and thoughts, which are at the basis of reinforcement principles. Accordingly, it is likely that mindfulness mediation will be increasingly used in the treatment of conditions such as trauma, anxiety and mood disorders, where comorbidity is a major complication for traditional treatments. The present results further demonstrate that mindfulness meditation integrated in Western therapy can be an effective approach for complex and chronic disorders. More research is needed to examine the benefit of mindfulness in individuals with highly comorbid conditions.

YAZI İŞLERİ VE BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR BİRİMİ